Theo DSM-5, các triệu chứng xác định của rối loạn trầm cảm chủ yếu bao gồm "tâm trạng chán nản ở hầu hết các thời điểm trong ngày, gần như mỗi ngày" (cảm thấy buồn, trống rỗng, tuyệt vọng hoặc người khác nhìn thấy người này có vẻ như muốn khóc), mất hứng thú và niềm vui trong các hoạt động thường ngày (APA, 2013). Ngoài việc cảm thấy nỗi buồn choáng ngợp hầu như mỗi ngày, những người bị trầm cảm sẽ không còn thể hiện sự hứng thú hoặc vui thích với các hoạt động mà trước đây họ cảm thấy như vậy, chẳng hạn như sở thích, thể thao, tình dục, các sự kiện xã hội, thời gian dành cho gia đình, và vâng vâng. Bạn bè và các thành viên trong gia đình có thể nhận thấy rằng người đó đã từ bỏ hoàn toàn những sở thích trước đây; ví dụ, một vận động viên quần vợt cuồng nhiệt bị rối loạn trầm cảm chủ yếu không còn chơi quần vợt nữa (Rothschild, 1999).
Để nhận được chẩn đoán về rối loạn trầm cảm chính, một người phải trải qua tổng cộng năm triệu chứng trong thời gian ít nhất hai tuần; những triệu chứng này phải gây ra đau khổ đáng kể hoặc làm suy giảm chức năng sống sống bình thường, và chúng không được gây ra bởi các chất hoặc tá dược. Ít nhất một trong hai triệu chứng đã được nêu trên phải có, kết hợp với bất kỳ triệu chứng sau (APA, 2013):
- Giảm cân đáng kể (dù không ăn kiêng) hoặc tăng cân và/hay giảm đáng kể hoặc tăng cảm giác thèm ăn;
- Khó đi vào giấc ngủ hoặc ngủ quá nhiều;
- Kích động tâm thần vận động (người đó dễ thấy sốt ruột và bồn chồn, biểu hiện bằng các hành vi như không thể ngồi yên, hay đi lại, vò đầu bứt tai, kéo hoặc chà xát da, quần áo hoặc các đồ vật khác) hoặc chậm phát triển tâm thần vận động (người đó nói và di chuyển chậm, ví dụ, nói chuyện nhẹ nhàng, rất ít, hoặc đều đều);
- Mệt mỏi hoặc mất năng lượng;
- Cảm giác vô giá trị hay tội lỗi;
- Khó tập trung và thiếu quyết đoán; và
- Có ý tưởng tự sát: ý nghĩ về cái chết (không chỉ sợ chết), nghĩ về hoặc lên kế hoạch tự tử, hoặc thực hiện một nỗ lực tự sát.
Rối loạn trầm cảm chủ yếu hoạt động theo pha: các triệu chứng của nó thường biểu hiện ở mức độ đầy đủ trong một khoảng thời gian nhất định và sau đó giảm dần. Khoảng 50% –60% những người trải qua sẽ có pha thứ hai vào một thời điểm nào đó trong tương lai; những người đã trải qua hai pha có 70% cơ hội trải qua pha thứ ba, và những người đã có ba pha trầm cảm có 90% cơ hội có thêm pha thứ tư (Rothschild, 1999). Mặc dù các pha có thể kéo dài hàng tháng, nhưng phần lớn những người được chẩn đoán mắc chứng này (khoảng 70%) sẽ hồi phục trong vòng một năm. Tuy nhiên, một số lượng lớn bệnh nhân không phục hồi; khoảng 12% có dấu hiệu suy giảm nghiêm trọng liên quan đến rối loạn trầm cảm chủ yếu sau 5 năm (Boland & Keller, 2009). Về lâu dài, nhiều người khỏi bệnh sẽ vẫn xuất hiện các triệu chứng nhỏ có sự dao động về mức độ nặng bệnh (Judd, 2012).
Hệ quả của rối loạn trầm cảm chủ yếu
Rối loạn trầm cảm chủ yếu là một tình trạng nghiêm trọng và làm mất khả năng lao động, có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của một người. Người mắc rối loạn này sống một cuộc sống vô cùng đau khổ, thường dẫn đến việc không có việc làm hoặc học hành, từ bỏ sự nghiệp đầy hứa hẹn và mất tài chính; đôi khi, tình trạng này đòi hỏi việc nhập viện. Phần lớn những người mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu cho biết họ đã phải đối mặt với một số hình thức phân biệt đối xử, và nhiều người báo cáo rằng việc được điều trị như vậy đã khiến họ không thể bắt đầu các mối quan hệ gần gũi, xin ứng tuyển các công việc mà họ vốn có đủ điều kiện và đăng ký tham gia học hoặc đào tạo (Lasalvia và cộng sự, 2013). Rối loạn trầm cảm chủ yếu cũng gây ảnh hưởng đến sức khỏe. Trầm cảm là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của bệnh tim ở những bệnh nhân khỏe mạnh, cũng như cho những kết quả bất lợi về tim mạch ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim (Whooley, 2006).
Những yếu tố nguy cơ đối với rối loạn trầm cảm chủ yếu
Rối loạn trầm cảm chủ yếu thường được xem như một dạng cảm lạnh thường thấy của các rối loạn tâm thần. Khoảng 6,6% dân số Hoa Kỳ trải qua rối loạn trầm cảm chủ yếu mỗi năm; 16,9% sẽ bị rối loạn trong suốt cuộc đời của họ (Kessler & Wang, 2009). Tình trạng này phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới, ảnh hưởng đến khoảng 20% phụ nữ và 13% nam giới vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời của họ (theo Khảo sát Bệnh tật Quốc gia, 2007). Nguy cơ mắc rối loạn ở phụ nữ lớn hơn không phải bởi phụ nữ có xu hướng chủ động thăm khám và tìm kiếm sự giúp đỡ nhiều hơn, mà ở đây cho thấy sự khác biệt về giới trong tỷ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể phản ánh những trải nghiệm thuộc về môi trường liên quan đến vấn đề sinh học và giới tính (Kessler, 2003).
Tỷ lệ người mắc suốt đời có xu hướng cao nhất ở Bắc và Nam Mỹ, Châu u và Úc; tỷ lệ này thấp hơn đáng kể ở các nước Châu Á (Hasin, Fenton, & Weissman, 2011). Tỷ lệ ở người độ tuổi trẻ cao hơn ở nhóm độ tuổi lớn hơn, có lẽ vì những người ở nhóm trẻ sẵn sàng thừa nhận việc bị trầm cảm hơn (Kessler & Wang, 2009).
Một số yếu tố nguy cơ có: thất nghiệp (bao gồm cả việc nội trợ); kiếm ít hơn 20,000 đô-la mỗi năm; sống ở khu vực thành thị; hoặc ly thân, ly hôn, hoặc góa bụa (Hasin và cộng sự, 2011). Các rối loạn cũng có thể xuất hiện đồng thời bao gồm rối loạn lo âu và rối loạn lạm dụng chất gây nghiện (Kessler & Wang, 2009).
Các hình thái của rối loạn trầm cảm
DSM-5 liệt kê một số hình thái phụ của trầm cảm. Những hình thái này - DSM-5 gọi là những yếu tố xác định - không phải là những rối loạn cụ thể; đúng hơn, chúng là các nhãn được sử dụng để chỉ ra các dạng triệu chứng cụ thể hoặc để chỉ định khoảng thời gian nhất định mà các triệu chứng có thể xuất hiện. Có một loại, mô hình theo mùa, áp dụng cho các tình huống mà một người chỉ trải qua các triệu chứng của rối loạn trầm cảm chủ yếu trong một thời điểm cụ thể trong năm (ví dụ: mùa thu hoặc mùa đông). Trong ngôn ngữ hàng ngày, mọi người thường gọi loại phụ này là nỗi u sầu mùa đông [the winter blues].
Một hình thái khác, khởi phát chu sinh (thường được gọi là trầm cảm sau sinh), áp dụng cho những phụ nữ bị trầm cảm chủ yếu khi mang thai hoặc trong bốn tuần sau khi sinh con (APA, 2013). Những người phụ nữ này thường cảm thấy rất lo lắng và thậm chí có thể xuất hiện những cơn hoảng loạn. Họ có thể cảm thấy tội lỗi, kích động và thường hay khóc. Họ có thể không muốn bế hoặc chăm sóc đứa trẻ mới sinh của mình, ngay cả trong trường hợp đứa trẻ được sinh ra theo đúng kế hoạch và được mong chờ. Trong những trường hợp nghiêm trọng, người mẹ có thể có cảm giác muốn làm hại con hoặc chính mình. Trong một bài minh họa khá khủng khiếp, một người phụ nữ tên là Andrea Yates, bị trầm cảm khởi phát chu sinh (cũng như các bệnh tâm thần khác), đã dìm chết 5 đứa con của mình trong bồn tắm (Roche, 2002). Hầu hết phụ nữ bị trầm cảm sau sinh không gây tổn hại về thể chất cho con họ, nhưng hầu hết gặp khó khăn trong việc chăm sóc một cách chu đáo cho con (Fields, 2010). Một con số đáng kinh ngạc khi thống kê số phụ nữ gặp phải các triệu chứng của trầm cảm sau sinh. Một nghiên cứu trên 10.000 phụ nữ đã sinh con gần đây cho thấy 14% có kết quả xét nghiệm dương tính với trầm cảm sau sinh và gần 20% cho biết có ý nghĩ muốn tự làm hại bản thân (Wisner và cộng sự, 2013).
Những người mắc rối loạn trầm cảm mãn tính (trước đây được gọi là chứng loạn tính khí dai dẳng) thường có tâm trạng chán nản gần như mỗi ngày trong ít nhất hai năm, cũng như có ít nhất hai trong số các triệu chứng khác của rối loạn trầm cảm chính. Những người mắc rối loạn trầm cảm dai dẳng thường buồn bã và u uất, nhưng không đáp ứng được tất cả các tiêu chuẩn cho rối loạn trầm cảm chính. Tuy nhiên, các giai đoạn của rối loạn trầm cảm chủ yếu bộc phát có thể xảy ra trong giai đoạn rối loạn trầm cảm mãn tính (APA, 2013).
Mô hình tạng căng thẳng và rối loạn trầm cảm chủ yếu
Thật vậy, từ lâu người ta đã tin rằng các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống có thể gây ra trầm cảm, và các nghiên cứu đã liên tục ủng hộ kết luận này (Mazure, 1998). Các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống bao gồm những mất mát lớn, chẳng hạn như cái chết của một người thân yêu, ly hôn hoặc ly thân, và các vấn đề nghiêm trọng về tiền bạc và sức khỏe; những sự kiện đời sống được kể trên thường xảy ra trước khi bắt đầu các giai đoạn trầm cảm (Brown & Harris, 1989). Đặc biệt, các sự kiện liên quan đến sự hiện hữu - chẳng hạn trường hợp một người quan trọng ra đi (ví dụ: cái chết, ly hôn hoặc ly thân hoặc một thành viên gia đình bỏ nhà ra đi) - thường xảy ra trước một pha trầm cảm (Paykel, 2003). Các sự kiện đặc biệt này có khả năng gây ra trầm cảm nếu chúng xảy ra theo cách làm bẽ mặt hoặc hạ thấp giá trị cá nhân của một người. Ví dụ: những người trải qua sự tan vỡ của một mối quan hệ do đối phương là người nói lời chia tay thường phát triển rối loạn trầm cảm chủ yếu với tốc độ nhanh gấp 2 lần những người trải qua sự kiện đối mặt với cái chết của một người thân yêu (Kendler, Hettema, Butera, Gardner và Prescott, 2003).
Tương tự như vậy, những người tiếp xúc với căng thẳng sang chấn trong thời thơ ấu - chẳng hạn như xa cách cha mẹ, bất ổn gia đình và ngược đãi (lạm dụng thể chất hoặc tình dục) - có nguy cơ cao phát triển trầm cảm ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời (Kessler, 1997) . Một đánh giá gần đây về 16 nghiên cứu liên quan đến hơn 23.000 đối tượng đã kết luận rằng những người từng bị ngược đãi thời thơ ấu có nguy cơ bị trầm cảm tái phát và dai dẳng cao hơn gấp 2 lần (Nanni, Uher, & Danese, 2012).
Tất nhiên, không phải ai từng trải qua những biến cố căng thẳng trong cuộc sống hoặc những nghịch cảnh thời thơ ấu đều không có khả năng chống lại trầm cảm - thực tế hầu hết đều không. Rõ ràng, diễn giải theo cơ chế căng thẳng thần kinh về rối loạn trầm cảm chủ yếu, trong đó một số khuynh hướng hoặc yếu tố dễ bị tổn thương ảnh hưởng đến phản ứng của một người đối với căng thẳng, có vẻ hợp lý. Nếu vậy, những khuynh hướng đó có thể là gì? Một nghiên cứu của Caspi và những người khác (2003) cho thấy rằng một sự thay đổi trong một gen cụ thể quy định serotonin (gen 5-HTTLPR) có thể là một trong những thủ phạm. Các nhà điều tra phát hiện ra rằng những người trải qua một số sự kiện căng thẳng trong cuộc sống có nhiều khả năng trải qua các pha trầm cảm chính nếu họ mang một hoặc hai phiên bản ngắn của gen này so với nếu họ mang hai phiên bản dài. Tuy nhiên, những người mang một hoặc hai phiên bản ngắn của gen 5-HTTLPR khó có khả năng chỉ rơi vào một đợt bệnh, nếu họ đã trải qua ít hoặc không có sự kiện căng thẳng nào trong cuộc sống. Nhiều nghiên cứu đã lặp lại những phát hiện này, bao gồm cả các nghiên cứu về những người từng bị ngược đãi trong thời thơ ấu (Goodman & Brand, 2009). Trong một cuộc điều tra gần đây được thực hiện tại Vương quốc Anh (Brown & Harris, 2013), các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng việc bị ngược đãi thời thơ ấu trong khoảng trước 9 tuổi làm tăng nguy cơ trầm cảm mãn tính ở người trưởng thành (một giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 12 tháng) trong số những người có một (LS) hoặc hai (SS) phiên bản ngắn của gen 5-HTTLPR (Hình 2). Ngược đãi thời thơ ấu không làm tăng nguy cơ trầm cảm dai dẳng đối với những người có hai phiên bản dài (LL) của gen này. Do đó, tính dễ bị tổn thương di truyền có thể là một trong những cơ chế mà căng thẳng có khả năng dẫn đến trầm cảm.
Các học thuyết nhận thức về trầm cảm
Các học thuyết nhận thức về trầm cảm cho rằng trầm cảm được kích hoạt bởi những suy nghĩ tiêu cực, những diễn giải, tự đánh giá và kỳ vọng (Joormann, 2009). Các mô hình tạng căng này đề xuất rằng trầm cảm được kích hoạt bởi “tính dễ bị tổn thương về mặt nhận thức” (suy nghĩ tiêu cực và không phù hợp) và do dẫn đến các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống (Gotlib & Joormann, 2010). Có lẽ lý thuyết nhận thức nổi tiếng nhất về trầm cảm được phát triển vào những năm 1960 bởi bác sĩ tâm thần Aaron Beck, dựa trên những quan sát lâm sàng và được hỗ trợ bởi nghiên cứu (Beck, 2008). Beck đưa ra giả thuyết rằng những người dễ bị trầm cảm có giản đồ trầm cảm, hoặc khuynh hướng tâm trí thường suy nghĩ về hầu hết mọi thứ theo cách tiêu cực (Beck, 1976). Các giản đồ trầm cảm chứa các chủ đề về mất mát, thất bại, bị từ chối, vô dụng và kém cỏi và có thể ngủ yên cho đến khi chúng được kích hoạt lại bởi các sự kiện cuộc sống căng thẳng hoặc tiêu cực. Các giản đồ trầm cảm gợi lên những suy nghĩ rối loạn chức năng và bi quan về bản thân, thế giới và tương lai. Beck tin rằng lối suy nghĩ rối loạn chức năng này được duy trì bởi những thành kiến về nhận thức, hoặc những sai sót trong cách chúng ta xử lý thông tin về bản thân, khiến chúng ta tập trung vào những khía cạnh tiêu cực của trải nghiệm, diễn giải những điều tiêu cực và chặn những ký ức tích cực (Beck, 2008). Một người có giản đồ trầm cảm bao gồm chủ đề từ chối có thể quá chú ý đến các dấu hiệu từ chối từ xã hội (có nhiều khả năng để ý đến cái nhíu mày của người khác) và người đó có thể giải thích tín hiệu này là dấu hiệu của sự từ chối và tự động nhớ lại những lần bị từ chối trong quá khứ. Các nghiên cứu cắt dọc đã ủng hộ lý thuyết của Beck, trong việc chỉ ra rằng xu hướng tồn tại từ trước, có thiên hướng suy nghĩ tiêu cực, tự đánh bại bản thân - khi kết hợp với căng thẳng trong cuộc sống - theo thời gian có khả năng dự đoán sự khởi phát của bệnh trầm cảm (Dozois & Beck, 2008). Các liệu pháp nhận thức cho trầm cảm, nhằm mục đích thay đổi suy nghĩ tiêu cực của những người bị trầm cảm, đã được phát triển mở rộng từ lý thuyết này (Beck, 1976).
Một học thuyết nhận thức khác về trầm cảm, lý thuyết về sự vô vọng, giả định rằng một vài lối suy nghĩ tiêu cực cụ thể có thể dẫn đến cảm giác vô vọng, sau đó dẫn đến trầm cảm (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989). Theo lý thuyết này, sự vô vọng là một kỳ vọng rằng những kết quả khó chịu sẽ xảy ra hoặc những kết quả mong muốn sẽ không xảy ra, và người ta không thể làm gì để ngăn chặn những kết quả đó. Một giả định chính của lý thuyết này là sự vô vọng bắt nguồn từ xu hướng coi các sự kiện tiêu cực trong cuộc sống là có nguyên do ổn định và phổ quát (“Nó sẽ không bao giờ thay đổi”), (“Nó sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ cuộc sống của tôi”), trái ngược với không ổn định ( “Có thể sửa chữa được”) và nguyên nhân cụ thể (“Chỉ áp dụng cho tình huống cụ thể này”), đặc biệt nếu những sự kiện tiêu cực này xảy ra trong các lĩnh vực quan trọng của cuộc sống, chẳng hạn như các mối quan hệ, thành tích học tập và những thứ tương tự. Giả sử một sinh viên muốn vào trường luật đã làm bài thi xét ứng tuyển kém. Nếu học sinh cho rằng các sự kiện tiêu cực trong cuộc sống là có nguyên nhân ổn định và phổ quát, cô ấy có thể tin rằng thành tích kém của mình có nguyên nhân ổn định và phổ quát là (“Tôi thiếu thông minh và việc này sẽ ngăn cản tôi tìm được một nghề nghiệp có ý nghĩa”), ngược lại đến một nguyên nhân không ổn định và cụ thể (“Tôi bị ốm vào ngày thi nên điểm thấp là do tôi mắc bệnh”). Thuyết vô vọng dự đoán rằng những người thể hiện phong cách nhận thức này để phản ứng với những sự kiện không mong muốn trong cuộc sống sẽ xem những sự kiện đó có ý nghĩa tiêu cực đối với tương lai và giá trị bản thân, do đó làm tăng cảm giác vô vọng - nguyên nhân chính gây ra trầm cảm (Abramson và cộng sự, Năm 1989). Một nghiên cứu thử nghiệm học thuyết về sự vô vọng đã đo lường xu hướng đưa ra những suy luận tiêu cực về những tác động xấu đến cuộc sống ở những người tham gia nghiên cứu đang gặp phải những tác nhân gây căng thẳng không thể kiểm soát. Trong sáu tháng tiếp theo, những người có điểm số phản ánh mức độ dễ bị tổn thương về nhận thức cao có nguy cơ mắc bệnh trầm cảm cao gấp 7 lần so với những người có điểm số thấp hơn (Kleim, Gonzalo, & Ehlers, 2011).
Học thuyết nhận thức thứ ba về trầm cảm tập trung vào suy nghĩ của con người về tâm trạng đau khổ của họ - cụ thể là các triệu chứng trầm cảm - có thể làm tăng nguy cơ và thời gian trầm cảm. Học thuyết này, tập trung vào sự suy ngẫm về sự phát triển của trầm cảm, lần đầu tiên được mô tả vào cuối những năm 1980 để giải thích tỷ lệ trầm cảm ở phụ nữ cao hơn ở nam giới (Nolen-Hoeksema, 1987). Ý tưởng của thuyết muốn nói đến sự tập trung lặp đi lặp lại và thụ động vào thực tế là một người bị trầm cảm và tập trung vào các triệu chứng trầm cảm của người đó, thay vì đánh lạc hướng bản thân khỏi các triệu chứng hoặc cố gắng giải quyết chúng theo cách chủ động, giải quyết vấn đề (Nolen-Hoeksema, 1991). Khi mọi người suy ngẫm, họ có những suy nghĩ như “Tại sao tôi lại không có động lực? Tôi không thể đi được. Tôi sẽ không bao giờ hoàn thành công việc của mình theo cách này” (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009, trang 393). Phụ nữ có xu hướng nghiền ngẫm khi buồn hoặc chán nản nhiều hơn nam giới (Butler & Nolen-Hoeksema, 1994), và xu hướng nghiền ngẫm, suy tư có liên quan đến sự gia tăng các triệu chứng trầm cảm (Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999), tăng cao nguy cơ mắc các giai đoạn trầm cảm nghiêm trọng (Abela & Hankin, 2011), và tính chất kinh niên của các giai đoạn đó (Robinson & Alloy, 2003).